附件5

广西创新企业家推荐对象征求意见表

申报人姓名： 所在企业：

设区市生态环境部门意见	签字人： （盖章） 年 月 日
设区市应急管理部门意见	签字人： （盖章） 年 月 日
设区市税务部门意见	签字人： （盖章） 年 月 日
设区市市场监管局	签字人： （盖章） 年 月 日
设区市统计部门意见	签字人： （盖章） 年 月 日

备注：1.广西创新企业家申报人须填写此表，广西先进制造技术人才及广西先进基础工艺人才申报人不用填报此表。此表不是唯一形式，如可提供相关部门出具的书面证明材料可以代替此表。

2.此表（或相关书面证明材料）一式2份，随申报表一并报送。