附件3

2022年认定和复核通过的

专精特新“小巨人”企业

复 核 申 请 书

企业名称（盖章）

推荐时间

推荐单位

工业和信息化部制

填报说明

一、本申请书第一至第九部分由申请复核的专精特新“小巨人”的企业（以下简称“申请企业”）线上填写后打印加盖公章。第十部分由推荐单位填写。

二、“推荐单位”为申请企业注册所在地的省、自治区、直辖市及计划单列市、新疆生产建设兵团中小企业主管部门（简称省级中小企业主管部门）。

三、申请企业须根据本通知列明的申请条件，上传相关说明或佐证材料,并保证所填内容和提交资料准确、真实、合法、有效、无涉密信息。如弄虚作假，取消本次申请资格，且至少三年内不得申请。

四、省级中小企业主管部门组织报送纸质材料，作为我部审核的工作依据。纸质材料应与在线填报材料一致。

五、省级中小企业主管部门须严格按照“第十部分”所列初核指标，认真对企业填写内容进行初审核实，提出推荐意见。同时填报《2022年认定和复核通过的专精特新“小巨人”企业复核情况汇总表》，本复核申请书留存备查。

一、企业基本情况
企业名称
企业注册地	省 市（区） 县
通讯地址	邮 编
法定代表人
控股股东	实际控制人	实际控制人国籍
联系人	电话	手机
传真	E-mail
注册时间	注册资本（万元）
统一社会信用代码
根据《中小企业划型标准规定》（工信部联企业〔2011〕300号），企业规模属于	□大型 □中型 □小型 □微型
所属行业	2位数代码及名称：
具体细分领域	4位数代码及名称：
企业类型	□国有 □合资 □民营 □外资
是否与现有“小巨人”企业存在控股关系	□否 □是，存在控股关系企业名称：
同集团内是否有其他生产相似主导产品企业获得认定或申报	□否 □是，获认定/申报企业名称：
上市情况 □无上市计划 □有上市计划 □已上市 （股票代码： ）	上市计划（如有，请填写） 1.上市进程：□ 未进行上市前股改 □ 已完成上市前股改 □ 已提交上市申请 2.拟上市地： □上交所 主 板 □上交所 科创板 □深交所 主 板 □深交所 创业板 □北交所 □境外
二、经济效益和经营情况
重要指标	2022年	2023年	2024年
全职员工数量	人	人	人
其中：研发人员数量	人	人	人
营业收入	万元	万元	万元
其中：主营业务收入	万元	万元	万元
主营业务收入增长率	%	%	%
利润总额	万元	万元	万元
净利润总额	万元	万元	万元
净利润增长率	%	%	%
销售费用	万元	万元	万元
管理费用	万元	万元	万元
营业成本	万元	万元	万元
其中：主营业务成本	万元	万元	万元
产品销售成本	万元	万元	万元
资产总额	万元	万元	万元
期末净资产	万元	万元	万元
负债总额	万元	万元	万元
资产负债率	%	%	%
上缴税金	万元	万元	万元
股权融资总额	万元	万元	万元
对应估值	万元	万元	万元
银行贷款	万元	万元	万元
境内债券	万元	万元	万元
境外债券	万元	万元	万元
审计报告编码
近3年是否申请银行贷款	□否 □是 ，如是，请填写： 信贷满足率 %（企业获批贷款额度/贷款申请额度）； 所获得贷款主要用于下面哪些事项： □日常生产经营 □扩大生产 □研发及技术改造 □海外分支机构运营及投资并购（可多选）
下一步融资计划	资金需求额： 万元； 计划融资方式： □银行贷款 □股权融资 □债券融资 □上市融资 □其他
三、专业化
企业从事特定细分市场时间	年
主营业务收入占营业收入比重	（系统自动计算）%
近2年主营业务收入平均增长率	（系统自动计算） %
排名前三的主要产品名称及收入总额
主要产品1	名称： 收入： 万元 日产能：______单位____	该产品运用的主要I类知识产权名称（不超过3项）：_____________、_______________、______________ （请上传知识产权证书截图）
主要产品2	名称： 收入： 万元	该产品运用的主要I类知识产权名称（不超过3项）：_____________、_______________、______________ （请上传该知识产权证书截图）
主要产品3	名称： 收入： 万元	该产品运用的主要I类知识产权名称（不超过3项）：_____________、_______________、______________ （请上传该知识产权证书截图）
四、精细化
企业获得的管理体系认证情况（可多选）	□ISO9000质量管理体系认证 □ISO14000环境管理体系认证 □OHSAS18000职业安全健康管理体系认证□ 其他 （请说明）
核心业务采用信息系统支撑情况（可多选）	□研发设计CAX □生产制造CAM □经营管理ERP/OA □运维服务CRM □供应链管理SRM □其他 （请说明）
产品获得发达国家或地区权威机构认证情况(多选)	□UL □CSA □ETL □GS □其他 （请说明）
产品获得国内权威机构认证情况（多选）	□CQC □CAM □CTC □CCAP □其他 （请说明）
数字化赋能	业务系统是否向云端迁移	□是 □否
是否拥有制造业与互联网融合试点示范项目	□是 □否
企业资产负债率	（系统自动计算）%
五、特色化
2023年	2024年
主导产品国际细分市场占有率	国际市场占有率: %	国际市场占有率: %
主导产品全国细分市场占有率（提供1000字以内的企业自证，不再接收第三方出具的证明材料）	国内市场占有率: %	国内市场占有率: %
2024年主导产品全国细分市场占有率情况介绍：1.界定细分市场范围。2.介绍细分市场规模。相关数据有出处，市场规模推导符合逻辑即可。3.介绍本企业细分占有率情况。
主导产品出口额	万元	万元
主要出口目的地 （3个以内）	1. 2. 3.
企业自有品牌个数	个	个
企业自有品牌销售收入	万元	万元
六、创新能力
研发机构建设情况 (企业自建或与高等院校、科研机构联合建立)	技术研究院	□国家级 个 □省级 个 □自建 个
企业技术中心	□国家级 个 □省级 个 □自建 个
企业工程中心	□国家级 个 □省级 个 □自建 个
工业设计中心	□国家级 个 □省级 个 □自建 个
重点实验室	□国家级 个 □省级 个 □自建 个
院士专家工作站	□有 □无
博士后工作站	□有 □无
合作院校机构名称（3个以内） 1. 2. 3. 研究领域已获得成果及应用情况（300字）：
相关指标	2022年	2023年	2024年
研发费用总额	万元	万元	万元
研发费用总额占营业收入总额比重	（系统自动计算） %	（系统自动计算） %	（系统自动计算） %
研发人员占全部职工比重	（系统自动计算） %	（系统自动计算） %	（系统自动计算） %
拥有与主导产品有关的I类知识产权情况 （授权有效期内，不含转让未满一年的I类知识产权）	I类知识产权总数 项。 其中发明专利 项；植物新品种 项； 国家级农作物品种 项； 国家新药 项； 集成电路布图设计专有权 项。
近3年是否获得国家级科技奖励	□否 □是 如是，请填写： 年份 年，名称 ，排名
近3年是否获得省级科技奖励	□否 □是 如是，请填写： 年份 年，名称 ，排名
近3年进入“创客中国”中小企业创新创业大赛全国50强企业组名单	□否 □是 如是，请填写： 年份 年，排名
七、产业链配套
所属产业链
是否在产业链关键领域实现“补短板”“填空白”（不得含有企业名称或简称）	□否 □是 如是，请填写 “补短板”的产品名称： 或填补国内（国际）空白的领域： 或替代进口的国外企业（或产品）名称： 说明（是否在细分领域实现关键技术首创等情况，300字以内）：
主导产品是否为国内外知名大企业直接配套	□否 □是 如是，请填写 1. 2. 3.
行业领军企业 （3个以内）	1. 2. 3.
八、主导产品所属领域
主导产品名称（中文）
主导产品类别
是否属于工业“六基”领域	□否 □是 如是，请打勾 □核心基础零部件 □核心基础元器件 □关键软件 □先进基础工艺 □关键基础材料 □产业技术基础
九、其他
作为主要起草单位制修订的已批准发布标准数量和名称	主持国际、国家、行业标准总数 项。 其中：国际标准 项；国家标准 项；行业标准 项。 参与国际、国家、行业标准总数 项。 其中：国际标准 项；国家标准 项；行业标准 项。
名称： （请填写代表性标准，不超过5项）
获得相关部门认定的称号（有效期内）	1.高新技术企业 □ 2.技术创新示范企业（国家级 □ 省级 □ ） 3.工业企业知识产权运用试点企业（国家级 □ 省级 □ ） 4.智能制造试点示范企业（国家级 □ 省级 □ ） 5.绿色工厂 □ 6.质量标杆 □ 7.《产业基础领域先进技术产品转化应用目录》入编企业 □ 8.是否享受过国家首台（套）重大技术装备保险补偿试点政策 □ 9.其他□ （请说明）。
境外经营情况	境外并购情况： □无 □有 总金额，具体情况：
境外设立分公司情况： □无 □有 出资总额，具体情况：
境外设立研发机构情况：□无 □有 出资总额，具体情况：
向境外支付专利使用费：□无 □有 总金额，具体情况：
近2年是否承担过国家重大科技项目	□否 □是 如是，请填写名称
近2年是否获得过国家级技术创新类项目	□否 □是 如是，请填写名称
企业总体情况简要介绍 （2000字以内，不得含有企业名称或简称， 请勿另附页）	一、企业经营管理概况。从事细分领域及从业时间，企业在细分领域的地位，企业经营战略等。 二、企业主导产品及技术情况。关键领域补短板锻长板，参与关键核心技术攻关等情况；所属产业链供应链情况；知识产权积累和运用情况等。 三、是否属于工业稳增长和转型升级成效明显市（州）内企业。
真实性声明	以上所填内容和提交资料均准确、真实、合法、有效、无涉密信息，本企业愿为此承担有关责任。 法定代表人（签名）： （企业公章）：
十、初核推荐 （省级中小企业主管部门填写）
初核指标 (如符合，请在对应□ 后面 打“√”；如不符合，打“×”；如未勾选，视为不符合)	专业化 指标	截至上年末，企业从事特定细分市场时间达到3年以上 □ ； 2. 主营业务收入占营业收入比重不低于70% □ ； 3. 近2年主营业务收入平均增长率不低于5% （本次复核不做要求）
精细化 指标	至少1项核心业务采用信息系统支撑 □ ； 5. 取得相关管理体系认证，或产品通过发达国家和地区产品认证 □ ； 6. 截至上年末，资产负债率不高于70% □ ；
特色化 指标	主导产品在全国细分市场占有率达10%以上，且享有较高知名度和影响力 □ ； 8. 拥有直接面向市场并具有竞争优势的自主品牌 □ ；
创新能力指标	同时满足9、10、11项，或满足12、13中的一项视为满足创新能力指标要求。 9. 满足以下条件之一： （1）上年度营业收入总额在1亿元以上的企业 ，近2年研发费用总额占营业收入总额比重均不低于3% □ ； （2）上年度营业收入总额在5000万元—1亿元的企业，近2年研发费用总额占营业收入总额比重均不低于6% □ ； （3）上年度营业收入总额在5000万元以下的企业，同时满足：近2年内新增股权融资总额8000万元以上，研发费用总额3000万元以上，研发人员占企业职工总数50%以上 □ ； 10. 自建或与高等院校、科研机构联合建立研发机构，设立技术研究院、企业技术中心、企业工程中心、院士专家工作站、博士后工作站等□ ； 11. 拥有2项以上与主导产品有关的Ⅰ类知识产权，且实际应用并已产生经济效益 □ ； 12. 近三年获得国家级科技奖励，并在获奖单位中排名前三 □ ； 13. 近三年进入“创客中国”中小企业创新创业大赛全国50强企业组名单 □ ；
产业链配套指标	14. 位于产业链关键环节，发挥“补短板”“锻长板”“填空白”等重要作用 □ ；
主导产品所属领域指标	15. 主导产品属于重点领域 □ ；
其他指标	近三年未发生重大安全（含网络安全、数据安全）、质量、环境污染等事故以及偷漏税等违法违规行为 □ ； 已获得省级专精特新中小企业认定（有效期内） □ ； 审计报告已按要求上传报备 □ ；
省级中小企业 主管部门推荐意见 (必填)	经初审核实： 该企业 符合□ 不符合□ 初核指标中的专业化、精细化、特色化、创新能力、产业链配套、主导产品和其他指标； 推荐意见： 同意推荐□ 不同意推荐□ 。 推荐单位： 日 期： 年 月 日

按照《国民经济行业分类(GB/T 4754-2017)》的大类行业填写所属行业。

对照《统计用产品分类目录》，填写产品10位数字代码及名称。无法按该目录分类的，可按行业惯例分类。如是新产品请标明。