附件4

编号：

上 海 知 识 产 权 创 新 奖

申报表

（专利项目）

专利名称
专 利 号
参评单位
联 系 人
联系电话
推荐单位（盖章）
推荐日期	2025年	月	日

承 诺 书

上海知识产权创新奖评选工作委员会办公室：

本（单位、人）参评上海知识产权创新奖的专利名称是 ，专利号为 。在此次参评过程中自愿履行以下承诺事项：

1.所提交的申报材料均真实合法，提供的所有数据均真实、准确、有效，不存在涉密内容。

2.参评专利没有专利权属纠纷、发明人或设计人署名纠纷和宣告专利权无效请求情况，且所有专利权人均同意申报。

3.本（单位、人）在企业经营及社会活动中，诚实守信，无不良诚信记录。

如有违反，取消本（单位、人）的参评资格，并依据相关法律和规定承担相应责任。

承诺人： （单位盖章）

年 月 日

一、基本情况

填报日期： 年 月 日
专利名称
专利号
授权日
参评专利所属专业	机械 电学 化学 其他：
发明人

（设计人）
职务发明	是 否
专利权人
国外专利	有 无
联系人
电 话
传 真
通讯地址
邮政编码
专利法律状态	专利权有效 专利权失效	最近缴纳

年费日期
专利纠纷

状 况	署名权纠纷	权属纠纷
有	无	有	无
参评单位(人)

（签章）
法定代表人

二、参评专利发明创造内容和技术说明

与同类产品或生产方法相比其主要创新内容及其优点（发明、实用新型专利的新颖性、创造性和实用性）。外观设计专利应简要介绍设计方案，突出其创新性和工业适用性，结合参评项目的设计要点，即造型、图形、色彩、材质等，对参评项目的设计理念、用途、功能进行说明。（限2000字内）

三、参评专利经济效益

单位：万元

科研投资
专利自行实施效益
年份	2022年	2023年	2024年	前三年累计
新增销售额
新增利润
新增税收
开始实施日期
经济效益情况说明：

（财务部门盖章）

专利产品备案名称

（可加行）
专利产品备案号
专利密集型产品认定情况（对应备案号）

（可加行）
专利许可情况（可加行）
被许可单位	许可金额	至2024年底许可收入	许可种类	许可合同备案
合计（万元）：
专利作价入股情况（可加行）
入股企业	入股时间	作价金额	所占股比	企业经营情况
合计（万元）：
专利质押融资情况（可加行）
融资单位	融资金额	融资时间	履约情况	是否进行质押登记
合计（万元）：

四、参评专利社会效益

发明和实用新型专利重点说明对促进科技进步，提高管理水平、保护自然资源与生态环境、消除公害污染、保证安全生产、改善劳动条件、保障人民健康、提高国防能力、维护国家和公共安全、提高人民物质文化生活水平、促进社会发展等方面所起的作用；外观设计专利重点说明参评专利在树立企业的良好形象、引领消费习惯、提高产品附加值和品牌价值的贡献、引导设计趋势和推动行业发展等方面所起的作用。（如能采取定量方法说明的均需有具体数字。）（限2000字内）

五、专利权保护情况

重点说明采取何种措施保护专利权，如何运用专利保护获取并巩固市场竞争地位、扩大市场份额；在各种有关知识产权纠纷中，如何利用专利权提出合理诉求，获得赔偿；是否参加专利保险；等等。（限2000字内）

六、参评专利获奖情况（可加行）

获奖时间	奖励名称	奖励等级	授奖行政部门

七、参评专利在外国申请专利情况（可加行）

国家	专利号	专利名称	申请时间	法律状况

八、参评专利主要发明（设计）人情况

姓 名
性 别
政治面貌
籍 贯
民 族
出生日期
学 历
毕业学校
毕业时间
学 位
专业专长
参加工作时间
职 务
职 称
工作单位
联系电话
电子信箱
通讯地址
邮政编码
工作简历

（可加行）	起止时间	单位名称	职 位	工作概述
奖惩情况

（可加行）	时间	奖惩名称	授予奖惩单位

提供附件目录

1、专利授权文本及年费缴纳证明。

2、身份证明复印件（营业执照、事业单位法人证书、身份证等）。

3、财务报表（2024年）。

4、获奖证书复印件。

5、实施单位实施状况表（模板附后）。

6、其他证明（关系人的生命健康安全的参评项目，如药品、食品、农药等，应先行通过国家规定的相关审批手续，并提交国家或本市有关部门出具的证明文件）。

7、承诺书（由法定代表人签字并盖公章）。

8、由院士联名推荐参评的专利项目应提供院士推荐材料（含推荐函、院士证复印件等）。

附：

实 施 单 位 实 施 状 况 表

项目名称
实施单位
联系人
联系电话
通讯地址
邮政编码
实施起止时间
至2024年底项目经济效益（万元）
产量	销售额	利润	税收
项目经济与社会效益说明：

实施单位财务部门（盖章）

2025年 月 日