附件2

科技保险保费补贴申报表

企业基本信息
企业名称
纳税人识别号
所在地区
科技资质	□高新技术企业 □雏鹰企业 □自治区瞪羚企业

□自治区创新型标杆企业 □国家科技型中小企业 □自治区科技型中小企业 □自治区科技小巨人企业 □自治区农业高新技术企业
行业领域	□电子信息 □生物与新医药 □航空航天 □新材料 □高技术服务

□新能源及节能 □资源与环境 □先进制造与自动化 □其他
联系人
联系方式
上年销售收入（万元）
上年资产总额（万元）
科技保险信息
保险机构	产品名称	注册号	保险单号	保险金额（万元）	投保时间	保费

（万元）
保险总金额（万元）
总保费（万元）
企业承诺：

我单位承诺，申报科技保险补贴资金所填报内容和提交材料真实、准确。若填报失实或违反规定，愿承担由此产生的一切后果。

企业公章： 法定代表人签章： 年 月 日
科技局推荐意见：

经我单位认真审核，该企业符合科技保险保费补贴申报条件，申报材料真实、完整、合规，同意推荐。

负责人签字： （盖章）

年 月 日