报 名 表

企业名称（全称）
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平台省内用户数
平台省内用户

日活数
配套资金数量

（进入资金池）
其他配套促销政策	（条目式列举）
2025年1月1日以来参与省内政府消费券发放

金额总数

（政府财政资金投放数）	（含明细，并提供佐证材料）
针对此次活动宣传推广方式	（条目式列举）
是否接受主办方审计
本单位郑重声明如下：

1.申报的所有文件、凭证和资料是准确、真实、合法和有效的；

2.申报的所有复印件均与原件核对，完全一致；

3.如有违反，本单位愿意承担由此产生的相关责任。

申请单位法定代表人签名：（加盖单位公章）

日期： 年 月 日