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深圳市产教融合型企业建设培育申报表

一、企业基本情况
企业名称：
企业类型：	所属行业：
法定代表人：	工商登记机关：
企业联系人
姓名：	职务：
办公电话：	手机号码：
二、校企合作情况
1.合作学校名称：
合作项目名称：
项目类型：资本□ 技术□ 知识□ 设施□ 管理□

其他类型（ ）
项目内容：实训基地□ 学科专业□ 教学课程□

技术研发□ 其他内容（ ）
合 作 期：已连续合作（ ）个月，当前双方签订的合作协议至（ ）年
2.合作学校名称：
合作项目名称：
项目类型：资本□ 技术□ 知识□ 设施□ 管理□

其他类型（ ）
项目内容：实训基地□ 学科专业□ 教学课程□ 技术研发□

其他内容（ ）
合 作 期：已连续合作（ ）个月，当前双方签订的合作协有效期至（ ）年
三、申请条件
（一）企业具备的条件
1.独立举办或作为重要举办者参与举办职业院校（含技工院校，下同）或高等学校□
2.通过企业大学等形式，面向社会开展技术技能培训服务□
3.参与组建行业性或区域性产教融合（职业教育）集团□
4.承担现代学徒制和企业新型学徒制试点任务□
5.近3年接收职业院校或高等学校学生（含军队院校专业技术学院）开展每年3个月以上实习实训累计达60人以上□
6.承担实施1+X证书（学历证书+职业技能等级证书）制度试点任务□
7.与有关职业院校或高等学校开展有实质内容、具体项目的校企合作，通过订单班等形式共建3个以上学科专业点□
8.以校企合作等方式共建产教融合实训基地，或者捐赠职业院校教学设施设备等，近3年内累计投入100万元以上□
9.近3年内取得与合作职业院校或高等学校共享的知识产权证明（发明专利、实用新型专利、软件著作权等）□
（二）企业自查情况简述

（盖章）

年 月 日
填表说明：

1.项目类型：可多选；□中打√；其他类型（）中用简要文字表述。

2.项目内容：可多选；其他内容（）中用简要文字表述。

3.校企合作学校不足2个的，第二个合作学校内容不填；超过2个的，请按格式自行插入表格填写“合作学校名称、合作项目名称、项目类型、项目内容、合作期”。

4.具备条件：可多选；□中打√；对选定具备的条件，企业要提供相关证明材料（PDF）。

5.企业自查情况简述：请围绕本企业是否符合公告中提出的“建设培育企业范围”“建设培育企业条件”等要求进行自查，并将自查简要情况填入表中，字数不超过300字（小四号宋体）。