附件1

工业节水工艺、技术和装备申报书

（研发类）

工艺技术装备名称：

申报单位：（盖章）

年 月 日

一、申报单位承诺表

申报单位承诺声明

申报单位真实性承诺声明：

我单位承诺：近三年内无违法违规记录、未列入企业经营异常名录和严重违法失信名单。此次申报的（工艺技术装备名称）无任何产权纠纷、技术产权明晰，上报的所有材料真实无误，若有违背，愿意承担由此引发的一切法律责任及其他相关责任。

单位负责人签字：

申报单位（公章）

年 月 日

二、工业节水工艺技术装备（研发类）申报表

申报日期： 年 月 日

工艺技术装备

名称
申报单位信息
申报单位名称
所在省、市
单位性质	□国有 □国有控股 □股份制 □民营

□合资 □外资 □其他
联系人
联系电话
手机
传 真
电子邮箱
邮政编码
通信地址
主营业务
近三年主营业务营业收入（亿元）	2022年
2023年
2024年
工艺技术装备基本情况
适用范围	□煤炭 □电力 □钢铁 □石化化工

□纺织染整 □造纸 □食品 □皮革

□制药 □建材 □有色金属 □机械

□数据中心 □其他
所属领域	□节水工艺 □节水技术 □节水装备
技术来源	□引进技术 □自主开发 □国内合作

□国际合作 □其他
证明资料	□检测报告 □知识产权证明 □认证证书

□用户验证报告 □其他
获奖情况
需研发的关键技术和研发目标	（简述，500字以内）
市场需求和应用前景分析	（简述，500字以内）
现有阶段性成果
成果名称
成果概况	（简述，500字以内）
拟规模化投产后建设投资及节水效益	（简述，500字以内）
经济和社会效益	（简述，500字以内）

填写要求：

1.本表由申报单位填写，一张表格填写一项工艺技术装备，所填内容简明扼要。

2.“工艺技术装备名称”简明扼要，反映工艺技术装备适用行业、适用范围、主要原理等。

3.“技术来源”需在技术报告中附专利证书等证明材料。

4.“需研发的关键技术和研发目标”栏详细填写研发过程中的重点和难点，主要技术创新点以及研发目标。

5.“市场需求和应用前景分析”栏填写工艺技术装备的应用领域及其市场需求，节水效益等方面的预期效果，以及产业化应用前景。

6.现有阶段性成果，在表中简述相关应用情况，并在工艺技术装备报告中详细介绍成果具体情况。

7.“成果概况”栏简述成果基本信息，包括所在地（是否在黄河流域、京津冀、长江经济带等重点区域）、建设条件、建设规模及内容，主要工艺、设备情况，建设和投运时间，建设投资额等。

三、工艺技术装备（研发类）报告大纲

（申报多项工艺技术装备需分别填写）

（一）企业基本情况

1. 企业名称、成立时间、性质、注册地址、注册资本、邮编、法定代表人、技术联系人及联系方式等。

2. 企业经营情况，主要包括企业近三年总资产、主要产品产量、主营业务收入、利润和缴税额、市场份额、行业所处地位等。

3. 企业创新能力，主要包括人员结构、专职研发人员情况、研发投入，自有研发机构或与大学、科研院所合作情况，近三年获得专利、奖励以及牵头参与标准制修订情况等。

（二）工艺技术装备基本情况

主要包括工艺技术装备名称、适用范围、所属类别、知识产权、专利等情况。

（三）工艺技术装备原理和内容

1. 详细介绍工艺技术装备基本原理。

2. 重点说明关键技术、工艺流程及主要设备等，必要时可附结构图、流程图、示意图等。

3. 工艺技术装备的主要指标、核心参数及其与同类产品的对比。

（四）评价指标

1. 工艺技术装备先进性。工艺技术装备创新水平，可以分为国际领先、国际先进、国内领先和国内先进水平，如在关键核心技术、短板技术等方面有突破，需加以重点说明。

2. 工艺技术装备适用性。重点介绍工艺技术装备在解决重点区域、重点行业等节水问题的技术优势和功能特性。

3. 节水效益。详细介绍工艺技术装备可实现的节水量和节水率，预测5年后行业普及率、市场空间等应用前景，并详细计算每年可实现的节水总量。

4. 经济和社会效益。详细介绍工艺技术装备的投资成本、投资回收期等，并在应用前景预测基础上，详细计算每年可实现的经济和社会效益。

（五）阶段性成果

1. 成果名称。

2. 实施单位名称和技术提供单位名称。

3. 实施单位用水情况。

4. 成果内容和实施周期。包括所在地、建设条件、建设规模、占地面积、总平面图、工艺流程、关键设备及参数、建设和投运时间、运行情况、运行成本、技术经济指标等。

5. 投资额、效益和投资回收期分析。

6. 效果分析。包括节水量、节水效益、经济和社会效益等。

7. 实施单位反馈情况。包括实施单位对节水工艺技术装备以及节水效果的评价、应用证明等。

四、附件及其他

（根据企业实际情况提供，不限于以下所列内容）

1. 工艺技术装备提供单位的营业执照和组织机构代码证等。

2. 相关技术鉴定、产品鉴定，包括科技查新报告等。

3. 第三方科技成果评价机构出具的先进性、适用性、社会经济生态效益等证明。

4. 专业认证机构出具的认证证书。

5. 专利证书复印件或知识产权声明（如知识产权为其他企事业单位所有或与其他企事业单位共有，需同时提供由该企事业单位出具的正式授权使用声明）。

6. 用户使用报告。

7. 现场典型图片。

8. 奖励证书复印件（加盖公章）及其他补充证明材料。