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甘肃省人民政府质量奖评选专家推荐表

姓名	性别
出生年月	民族
照片（一寸免冠照）
工作单位及部门
职务
健康状况
职称
学历
专业领域及专业年限
通讯

地址
手机号码
电子邮箱
有何执业资格
工作简历
参加省级政府以上质量奖评审工作经历：

主要著作、论文等：

本人承诺提供的材料真实、准确，符合质量奖评审专家库人选有关要求，能积极参与相关工作，认真履行各项职责和义务。

申请人签字： 年 月 日
推荐单位意见

推荐单位盖章： 年 月 日