附件1

北京市制造业企业绩效分级评审

环保专家报名表

姓名
性别
一

寸

照

片
出生年月
学历学位
政治面貌
民族
毕业院校及专业
行业领域	（填写专家本人擅长的制造业企业绩效分级行业领域）
工作单位
职称
通讯地址
手机号码
办公电话
身份证号码
电子邮箱
工作经历	起止时间	工作单位	职务
专业技术

工作简介	请逐项填写专业工作或项目名称、起止时间、工作内容、本人职责与工作（主要学术成就和业绩）情况。
发表论文情况	请提供5篇相关专业领域论文，逐项填写论文题目、发表时间、出版物名称和期号、独立撰写或合作撰写（本人排名）。
获奖、取得专利和参与标准制修订情况	示例：XXXX年获得XXX单位颁发的XXX奖

取得“专利名称1”“专利名称2”等发明／实用新型专利

XXXX年主持／参与XXXX国家／地方／行业／团体标准制定／修订工作
相关评审工作经验情况	示例：XXXX年参加XX省/市/自治区XXXX企业的环保绩效分级评审工作，企业行业分类为XXXX（填写5个即可）。
工作单位

意见

（公章）

负责人签字： 年 月 日
承诺：本人所填写内容均真实、有效。 承诺人：
（注：填写不下可另附页，并随附相关证明材料电子版。）