山西省公平竞争审查专家库成员报名表

姓 名
性 别
（照片）
民 族
出生年月
政 治

面 貌
联系电话
通 讯

地 址
工作单位及职务
获得职称情况	（需提供证明材料扫描件）
主要工作经历
本人的专业领域/业务特长	（不超过200字）
代表性著作、论文/参与的案件情况	（建议不超过5件）
奖 惩

情 况	（需提供证明材料扫描件）
个 人

承 诺	本人承诺：以上所填内容及所附证明材料属实。

签名：

年 月 日
单 位

意 见	（仅需单位推荐填写）

（单位公章）

年 月 日